الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة الثقافة والفنون
المكتبة الرئيسية للمطالعة العمومية عبد الحميد ابن باديس لولاية النعامة
مكتبة المطالعة العمومية المجاهد جليل لعيد لبلدية عين بن خليل
قسم معالجة الرصيد الوثائقي وتثمينه
رقم التسجيل : BPLP45130000000001
استمارة طلب بطاقة الانخراط
اللقب والاسم : مسعود عدوان
تاريخ ومكان الازدياد : 2013-11-13 بـ نقاوس
العنوان: حي 60 مسكن تالخمت.
رقم الهاتف : 0775522386
البريد الإلكتروني : messaoudadouane@gmail.com
المهنة : تلميذ(ة)
تعهد
أنا الممضي أسفله السيد(ة) مسعود عدوان، أتعهد بالالتزام بالقانون الداخلي للمكتبة والمحافظة على كافة ممتلكاتها بما في ذلك المحافظة على الكتب المستعارة من ضياع أو تلف، وأتعهد في حال الضياع أو التلف بتقديم تعويض مالي لصالح المكتبة.
إمضاء المعني