الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة الثقافة والفنون
المكتبة الرئيسية للمطالعة العمومية عبد الحميد ابن باديس لولاية النعامة
المكتبة الرئيسية للمطالعة العمومية عبد الحميد بن باديس لولاية النعامة
قسم معالجة الرصيد الوثائقي وتثمينه
رقم التسجيل : BPLP45110000000012
استمارة طلب بطاقة الانخراط
اللقب والاسم : لخضر بلحسن
تاريخ ومكان الازدياد : 2011-12-06 بـ ندرومة -تلمسان
العنوان: تونان السواحلية -ولاية تلمسان -دائرة الغزوات.
رقم الهاتف : 0559600561
البريد الإلكتروني : lkhdrblhsn23@gmail.com
المهنة : تلميذ(ة)
تعهد
أنا الممضي أسفله السيد(ة) لخضر بلحسن، أتعهد بالالتزام بالقانون الداخلي للمكتبة والمحافظة على كافة ممتلكاتها بما في ذلك المحافظة على الكتب المستعارة من ضياع أو تلف، وأتعهد في حال الضياع أو التلف بتقديم تعويض مالي لصالح المكتبة.
إمضاء المعني